Разборы НС 2011 2012 2013 и ответ ЦМКК

Здравствуй, Алик.
Как ты, наверное, знаешь горная комиссия ФСТУ написала письмо в связи с разбором НС в туризме. ЦМКК нам ответила. Мне кажется будет очень хорошо разместить и письмо и их ответ на сайте "Глобуса". Можешь ли ты это сделать? Я далёк от таких операций и вообще форумы не очень люблю из-за часто безответственных и некомпетентных комментариев, но в данном случае хочется , чтобы об этом знали все. Ниже письмо , которое может быть сопроводительным на форуме или не быть, по крайней мере из него видно, с какой целью размещаем эти материалы.

Удачи.
Алексей.

Предлагаем для сведения и информированности заинтересованных лиц письмо горной комиссии Федерации спортивного туризма Украины (ФСТУ) в адрес президента ФСТУ и ответ ЦМКК ФСТУ на это письмо. Тема переписки - разбор несчастных случаев с тяжёлым исходом в горах.
Мы не предлагаем открыть по этому вопросу полемику и обсуждение, не ожидаем чьих-то комментариев. Считаем, что все точки над "і" уже расставлены в этих письмах и очень хотим, чтобы об этом знали все, для кого это важно.

С уважением, член горной комиссии ФСТУ Алексей Костогрыз.

Президенту Федерации
спортивного туризма Украины
Матвиенко А.С.
От горной комиссии ФСТУ
Копия в ЦМКК ФСТУ
Адрес для переписки:
83080, г. Донецк, ул. Малахова,
д. 7 ?Б?, кв. 91, Костогрызу А.Н.
Уважаемый Анатолий Сергеевич!
В 2011 - 2012 гг. в трёх спортивных группах, выпущенных украинскими маршрутно-квалификационными комиссиями (МКК), произошли ЧП с тяжёлым исходом. Погибли люди во время проведения официальных соревнований.
Случай 1. В 2011 году при восхождении на Казбек погиб руководитель горного похода 4 категории сложности (к.сл.). Комиссия по расследованию этого происшествия результаты своей работы представила в ?Справке о несчастном случае?? (1) на сайте Центральной маршрутно-квалификационной комиссии (ЦМКК) ФСТУ.
Случай 2. В 2012 году при прохождении перевала 2Б в Турции погибла участница горного похода 4 к.сл. Комиссия по расследованию этого происшествия результаты своей работы представила в ?Справке о несчастном случае?? (2) на сайте Харьковского областного туристско-спортивного союза (ХОТСС).
Случай 3. В 2012 году при переходе по ущелью (?) в Турции погиб участник горного похода 4 к.сл. Сведений о разборе этого происшествия в ЦМКК и горной комиссии ФСТУ не имеется.
Анатолий Сергеевич! Горная комиссия внимательно проанализировала доступные ей материалы по случаям 1 и 2. Также были приняты во внимание материалы переписки ЦМКК, руководителя и членов ХОТСС по случаю 2, которые нам предоставила ЦМКК.
В результате изучения материалов мы пришли к выводу, что есть моменты в этих ЧП, которые не прояснены, не проанализированы до конца, соответственно, причины полностью не установлены, выводы, рекомендации, и принятые меры не соответствуют описанной реальности.
Обращаем ваше внимание на то, что подобная оценка ЧП может спровоцировать вседозволенность и распущенность в трактовке ?Правил змагань зі спортивного туризму? (далее Правила) и привести к трагическим последствиям. Такая причинно-следственная связь просматривается как раз в этих случаях. Для сведения, погибшая в Турции участница, была также в аварийной группе на Казбеке, а руководитель группы в Турции был членом комиссии по разбору ЧП на Казбеке.
Конкретно можем сообщить Вам следующее.
По случаю 1:
а) в описании ЧП (1, п.12) указано, что спуск был начат по пути подъёма через 20 минут. При этом оказалось невозможным закрепить верёвку надлежащим образом. Здесь противоречие. Тогда получается, что при подъёме верёвку также нельзя было закрепить и, по крайней мере, второй участник шёл с недостаточной страховкой.
б) на погибшем руководителе отсутствовала каска. А у остальных участников были каски? Отсутствие каски на данном участке - это грубое нарушение ТБ. Какая роль выживших участников в этом нарушении? Какие конкретно меры ими принимались для исправления ситуации? Это не было одиночное восхождение. Спортивный туризм в части походов - это командный вид спорта. Где здесь была работа команды по недопущению гибели руководителя?
в) группа не имела страховых полисов от НС, то есть участники не выполнили свои обязанности (Правила, п.п. 2.3.3 и 2.3.4 )
Где анализ этих ситуаций комиссией по разбору ЧП? Выводы, рекомендации, принятые меры в отношении выживших участников? Почему комиссия не порекомендовала, а выпускающая МКК не применила к аварийной группе пункт 2.3.5 Правил?
Тогда, возможно, участница в Турции (случай 2) и не погибла бы. А руководитель ?турецкой? группы (член комиссии разбора) сделал бы для себя до похода вывод о роли каждого члена команды в выполнении требований как личной, так и групповой техники страховки.
По случаю 2:
а) основная причина ЧП - неправильная схема крепления всего страховочного оборудования к одной точке и карабином в карабин. Это недопустимо в горном туризме.
Точно также недопустимо подобное крепление (карабин со всей навеской в карабин на груди) и в спелеологии (в переписке с ЦМКК руководитель группы ссылается на спелеологический опыт погибшей).
Судя по фото 7 (2), для самостраховки был использован одинарный репшнур, что является нарушением ТБ.
Имело место комплексное нарушение самостраховки.
В какой момент погибшая стала применять неправильное крепление страховочного снаряжения? На 1-й, на 2-й или только на 3-й верёвке? Кто это видел?
Кто пытался её остановить или исправить ошибку?
Знал ли руководитель? Его реакция на ошибку (нарушение) участницы?
Кто-нибудь вообще контролировал техническую работу участников? Каким образом?
Информации об этом нет. Таким образом, можно сделать вывод о ?- відсутності перевірки з боку керівника групи або іншого найбільш досвідченого туриста правильності вибору місця і способу, а також самої організації страховки?. Это - цитата из ?Методичних рекомендацій щодо розгляду нещасних випадків у спортивному туризмі? (3, стр. 16), как ошибке, способствовавшей НС;
б) отсутствовал наблюдатель за камнепадоопасным склоном;
в) в (2) нет информации об опыте и спортивной квалификации каждого учасника (3,п.7);
г) неправильная тактика движения группы выразилась в неправильной расстановке участников на ключевом участе - семь женщин подряд;
д) МКК ХОТСС допустило ошибку или небрежность в работе - ?не перевірено фактичну підготовленість групи до виходу на маршрут? (3, стр. 17), а также не обратило внимания на количественный и качественный состав данной группы и соответствие его конкретному маршруту. Ввиду этого, рекомендации (2, п. 21) - это как раз та работа, которую должна была выполнить выпускающая МКК до похода.
По случаю 3:
Сроки для разбора ЧП, предусмотренные документом (3, стр. 10) давно прошли. Подобная бездеятельность наталкивает на предположение о попытке скрыть грубые и тяжкие проступки. Будь это не так, возможные ошибки участников или руководителя были бы в установленные сроки доведены до сведения руководящих органов ФСТУ и всех спортсменов.

Анатолий Сергеевич! Работа по рассмотрению указанных ЧП, выполненная в ФСТУ, не может считаться удовлетворительной по полноте анализа, установлению причин, выводам и рекомендациям. Такая ситуация пагубно сказывается на развитии спортивного туризма.
Просим Вас принять меры для устранения выявленных недостатков и недоработок.
Источники информации, на которые мы ссылаемся в данном письме:
1. Справка о несчастном случае в горном походе IV категории сложности по Центральному Кавказу, ХОТСС.
https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=sites&srcid=Y21ray5jb20udWF8Y21ray1mZWRlcmFjaWktc3BvcnRpdm5vZ28tdHVyaXptYS11a3JhaW55fGd4OjY5NjQ3NmM2MTEyMGY5ZGU
Прилагается на семи листах.
2. Справка о несчастном случае в горном походе IV категории сложности по Турции, Центральный Тавр, хребет Аладаглар, ХОТСС.
http://fst-tss.kharkov.ua/userfiles/file/SpMorenko13pp.doc
Прилагается на десяти листах.
3. Методичні рекомендації щодо розгляду нещасних випадків у спортивному туризмі?.
https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=sites&srcid=Y21ray5jb20udWF8Y21ray1mZWRlcmFjaWktc3BvcnRpdm5vZ28tdHVyaXptYS11a3JhaW55fGd4OjM5OGZiZTEzZjhmNzMxN2I

Председатель горной комиссии ФСТУ Козий В. Г.

Исп. Костогрыз А.Н.
095-367-88-97
e-mail:

В горную комиссию Костогрызу А.Н ул. Малахова, д.7 ?Б?, кв.91 г.Донецк 83080
ЦМКК рассмотрела Ваше письмо и отнеслась с уважением к Вашему стремлению устранить недостатки и недоработки в работе, как всей Федерации, так и в работе ее отдельных органов.
К сожалению, в течение 2011-2012 гг. несчастные случаи (НС) с тяжелым исходом произошли более чем в трех спортивных группах, выпущенных МКК ФСТУ. И по каждому случаю были проведены расследования компетентными комиссиями, которые состояли из высококвалифицированных и опытных спортсменов нашей Федерации, и у членов ЦМКК нет основания не доверять их компетенции.
По случаю 1. Вы утверждаете, что разбор этого НС не проанализирован до конца. Да, Вы правы, имеется противоречие в описании НС (1, п.12) и второй участник шел с недостаточной страховкой. Вы правы в том, что отсутствие каски на руководителе, а возможно и на участниках - это грубое нарушение техники безопасности. И правы в том, что совершенно не видно работы команды по недопущению гибели руководителя.
Эти факты были озвучены на Всеукраинском семинаре судей соревнований по спортивным туристским походам в марта 2012 года при анализе этого НС. Представители горной комиссии (Козий В.Г., Коган В.Г., Рипа Н.Д., и др.) также принимали участие в работе этого семинара. Этот вопрос обсуждался при выпуске этой группы на маршрут, при проверке снаряжения, которое берете собой группа. Также ОМКК при выпуске группы на маршрут рекомендовала приобрести полисы на случай НС. Отсутствие полиса, как нарушение п.2.3.3.2 Правил, указано и в п.18 справки о НС. Также в выводах и рекомендациях подчеркнута необходимость соблюдения Правил, о знании которых участники СП расписывались в маршрутной книжке. Об этом знала и Городиская Инна, погибшая в этом году, расписываясь в мар шрутной книжке. Но это уже случай 2.
Нельзя согласиться с тем, что комиссия, рассматривавшая этот случай, не дала соответствующих рекомендаций группе. В соответствии с п.2.3.5 Правил это поход не зачтен ни одному участнику.
По случаю 2. В письме правильно отмечено, что основная причина гибели - неправильная схема крепления всего страховочного снаряжения и комплексное нарушение самостраховки. Действительно в справке нет сведений о проверке руководителя группы или другого более опытного туриста правильности способа организации страховки и эти вопросы были заданы ЦМКК руководителю похода после получения справки о НС.
Вот его ответ ((Разъяснительные работы проводил, в частности, на 2-х крымских сборах перед походом, да и тренировки совместные с большинством участников делаем. С Инной ранее не ходил, но косвенно знал, особо технических походов она не ходила, но в пару троек горных с элем. 4-к ходила. Систему на предыдущей 2Б вязала как и все остальные - блокировка основой (или стропой на 2200 кг), 2 уса, в одном - жумар, в другом - ледоруб. Самая обычная система на перилах - жумар+скользящий карабин, если есть куда лететь - плюс схватывающий.?
В письме правильно отмечен тот факт, что в справке нет сведений о спортивной квалификации каждого участника - этот недостаток необходимо исправить в доработанной справке В том, что была использована неправильная расстановка участников на ключевом участке - Вы правы и об этом надо предупреждать всю туристскую общественность. Но могут выступить категорически против команды, состоящие из одних женщин, а таковые, как Вы знаете, существуют. Также нельзя считать нарушением количественный и качественный состав группы - они не противоречат Правилам. С другой стороны в Правилах собран опыт предыдущих поколений самодеятельного туризма и очень часто трагических и потому при разработке новых Правил, над которыми сейчас работают опытные спортсмены Федерации, это требование надо отразить. Именно поэтому рекомендация комиссии (2, п.21) должна быть доведена всем МКК в виде Указаний и обсуждена на Всеукраинском семинаре МКК в марте с.г.
Случай 3. Это не горный поход, а пешеходный поход 4 к.с. по Турции, произошедший в первый ходовой день. Этот НС рассмотрен комиссией, состоящей из компетентных специалистов Киевской городской Федерации, и, несмотря на неоднократные запросы ЦМКК, оформить справку в должном

виде и представить ее в ЦМКК, с целью доведения результатов до сведения туристской общественности, эта комиссия до настоящего времени не выполнила требования ЦМКК.
Президенту Киевской городской ФСТ указано на недопущение не выполнения принятых Федерацией документов.
На Исполкоме ФСТУ 20.01.2013 г. Президент Киевской городской ФСТ доложил следующее.
Работа комиссии по разбору НС проведена в соответствии с действующей методикой по разбору НС. Однако, несмотря на неоднократные запросы к властям Турции и страховой компании о причинах смерти погибшего - ответы пока не получены. Устно родственникам было дано разъяснение, что смерть произошла не насильственно, а по естественным причинам. До получения официальных ответов на бумажных носителях о причинах смерти, считаем данные для работы комиссии не полными. Пока комиссия может опираться только на данные, полученные в ходе опроса участников похода (по которым выводы готовы и могут быть представлены в ЦМКК). Предлагаем предоставить некоторое время для получения дополнительных данных и после этого с их учетом принять окончательное решение. Имеющееся решение считать промежуточным. В случае, если до 31.01 2013 года, требуемые материалы не будут предоставлены властями Турции, промежуточное решение комиссии по данному НС признать окончательным.
Уважаемые члены горной комиссии! Комиссия рассматривавшая Ваше заявление, президиум ЦМКК, члены ЦМКК, принявшие участие в обсуждении Вашего заявления, на заседании ЦМКК, в телефонном и интернет обсуждениях, не могут согласиться с Вами, что работа по рассмотрению НС, выполненная квалифицированными спортсменами Федерации: мастерами спорта по спортивному туризму, инструкторами спортивного туризма, не удовлетворительна по полноте анализа и причин. Комиссия не является следственным органом и нет оснований не доверять проделанной ними работе и считать ее поверхностной.
Анализ НС сезона 2012 года будет проведен в рамках Всеукраинского семинара МКК в марте с.г., где всегда можно указать на те недостатки, которые с Вашей точки зрения не нашли отображения в справках и таким образом помочь другим МКК в дальнейшем не повторять ошибок при выпуске групп на маршруты, а спортсменам в походах.
Также ЦМКК считает необходимым в комиссии по НС включать представителей ЦМКК и видовых комиссий из других Федераций, что и будет предложено на ближайшем Исполкоме.
С уважением
редседатель ЦМКК
Рассмотрено и одобрено на заседании ЦМКК 14.01.2013 года. Рассмотрено и одобрено на заседании Исполкома ФСТУ 20.01.2013 года.
М.А. Дегтярь